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Qu'est-ce que la dépendance totale ou partielle ?
La dépendance se définit comme la perte d'autonomie dans l'accomplissement des actes de la vie quotidienne (AVQ). Cette perte peut être limitée ou totale, selon l’état de santé du sujet. Dans les contrats d’assurance et de prévoyance, ou dans les assurances vie comportant une garantie dépendance, elle se définit comme totale ou limitée selon des critères précis qui permettent de déterminer l’éligibilité aux garanties et prestations prévues.
La dépendance partielle c’est quoi ?
Elle correspond à une situation où l’individu a besoin d’assistance pour accomplir certaines activités essentielles de la vie quotidienne, mais reste capable d’en effectuer d’autres de manière autonome. La liste de ces activités inclut :
- la capacité à manger seul ou avec une aide ;
- la capacité à marcher seul ou avec une aide limitée ;
- le besoin d’aide pour choisir ses vêtements ou les enfiler ;
- la nécessité d’être assisté pour faire sa toilette.
Un sujet en dépendance relative peut généralement rester à domicile avec une aide à domicile (famille, professionnels) ou l’utilisation d’équipements adaptés, comme des barres d’appui ou des fauteuils roulants. Les dispositions couvrant ce cas de figure prévoient souvent le versement d’une rente moins élevée que pour une dépendance totale.
La dépendance modérée s’applique donc dans une configuration où l’individu conserve une certaine autonomie et un état de santé acceptable, mais nécessite un accompagnement pour réaliser certaines AVQ comme se laver, s'habiller ou se nourrir.
Qu’est-ce que la dépendance totale ?
Elle correspond à une incapacité à accomplir seul la plupart, voire l’ensemble, des activités de la vie quotidienne sans l’aide permanente d’une tierce personne. Dans ce cas, le sujet dépendant est en :
- impossibilité de manger sans aide ;
- incapacité de marcher ou de se lever seul ;
- incapacité de s’habiller seul ;
- besoin d'une aide complète pour faire sa toilette ;
- besoin d’assistance pour aller aux toilettes ou pour l’hygiène intime.
Les assurances prévoyant la dépendance totale offrent généralement une couverture plus élevée, souvent sous forme de rente mensuelle substantielle ou d’une prise en charge de services spécialisés comme les établissements de soins (EHPAD) ou les soins à domicile intensifs.
En cas de dépendance totale, l’individu est donc incapable d'effectuer seul la majorité des AVQ et a besoin d'une aide permanente, en raison de son âge ou de son état de santé.
Comment évaluer la dépendance ?
Pour déterminer le degré de dépendance, les assureurs se basent souvent sur des grilles d’évaluation standardisées.
En France, la grille la plus couramment utilisée est la grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso-ressources). Elle classe les personnes en fonction de leur niveau d'indépendance (groupes iso-ressources ou GIR), de GIR 1 (dépendance totale) à GIR 6 (autonomie complète) :
- les niveaux GIR 1 et 2 concernent les individus en situation de dépendance totale, c’est-à-dire qui ont besoin d'une assistance permanente ;
- les niveaux GIR 3 et 4 correspondent à une dépendance relative avec un besoin d’aide ponctuelle.
- les niveaux GIR 5 et 6 regroupent des personnes relativement autonomes qui ne sont pas considérées comme dépendantes.
Les conséquences sur les contrats d'assurance
L'assurance dépendance est un moyen de se protéger financièrement en cas de perte d'autonomie. Ce contrat permet de financer les aides à domicile, les aménagements du logement, les équipements médicaux ou encore les séjours en établissement spécialisé.
Les contrats incluant une garantie dépendance définissent précisément les conditions d'indemnisation, en fonction du niveau d’autosuffisance de l'assuré. Chaque contrat d'assurance ou de prévoyance peut présenter des définitions légèrement différentes. Il faut donc lire attentivement les clauses.
En cas de dépendance partielle, il est généralement prévu le versement d'une rente moins élevée ou des prestations d'assistance spécifiques pour couvrir les besoins liés à la perte d'autonomie.
Dans une situation de dépendance totale, les garanties sont plus importantes, avec des rentes mensuelles plus élevées ou la prise en charge de services spécialisés (EHPAD, soins à domicile intensifs).
Il faut donc bien comparer les offres proposées par les assureurs pour s'assurer qu'elles correspondent à vos besoins et à votre budget. Chaque assureur peut choisir ses propres critères et utiliser des grilles d'évaluation différentes.
Le coût de l'assurance dépendance varie en fonction de l'âge de souscription, du niveau de couverture choisi et des conditions de santé de l'assuré. Il existe généralement des carences (un délai entre la souscription du contrat et la date à partir de laquelle les garanties sont effectives) ou des exclusions (comme avec des dépendances dues à certaines pathologies non couvertes).
En conclusion, la dépendance totale et partielle est définie par les assurances en fonction de la capacité de l’individu à accomplir les activités de base de la vie quotidienne. Si elle est totale, elle implique une incapacité complète dans plusieurs domaines. Si elle est limitée, il existe une certaine autonomie, avec un besoin d’assistance plus limité. Ces distinctions influent directement sur les prestations et les indemnisations prévues par les assureurs. En souscrivant une assurance adaptée, vous pouvez vous prémunir contre les conséquences financières d'une perte d'autonomie.
Versement d’une rente
Selon le contrat d’assurance dépendance choisi, le montant de la rente sera différent. Découvrez sur cette page comment celle-ci se calcule.
Rente dépendance : de quoi s’agit-il ? Lire l'article
Allocation personnalisée d’autonomie
L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) permet de couvrir les dépenses liées à certaines situations de dépendance. Pour en bénéficier, certaines conditions doivent être respectées.
Obtenir l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) Consulter la fiche pratique
Voici nos modèles de lettre pour effectuer un recours amiable en contestation du montant de l’APA ou en cas de refus d’attribution de l’APA :