L’assurance dépendance aide les personnes âgées à finir confortablement leur vie grâce au versement d’une rente. Mais attention, cette rente ne sera allouée que si l’état de dépendance est constaté ! C’est là que les difficultés commencent, car l’assureur est pratiquement le seul juge. L’assuré doit donc prouver son état. Et les clauses de son contrat dictent les règles.
Le contrat d’assurance détermine la dépendance
Le contrat d’assurance détermine ce que signifie « être dépendant ». Selon les termes contractuels, il peut s’agir uniquement d’une perte d’autonomie totale nécessitant l’intervention d’une tierce personne pour se nourrir, se déplacer, se laver ou se vêtir. Et encore, de nombreuses clauses subtiles peuvent être insérées !
Exemple : Un contrat d’assurance dépendance peut estimer qu’une personne n’a pas besoin d’assistance pour se déplacer, car elle pourrait avoir « recours à des équipements adaptés ».
Les offres proposées par l’assureur varient selon le degré de perte d’autonomie de l’assuré. Et chaque assureur définit ses propres critères d’évaluation pour déterminer le degré de dépendance.
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En règle générale, les contrats d’assurance dépendance reposent sur les critères des « Actes de la vie quotidienne » (AVQ). Ceux-ci mesurent la capacité d’une personne à accomplir 6 activités essentielles de la vie courante, notamment :
- s’habiller et se déshabiller ;
- se laver ;
- utiliser les toilettes de manière autonome ;
- manger sans assistance ;
- se déplacer chez lui ;
- passer du lit à une chaise.
Pour affiner cette évaluation, les assureurs peuvent aussi recourir à la grille AGGIR, un barème national qui évalue la perte d’autonomie selon 6 niveaux. Le niveau GIR 1 correspond à une dépendance totale, qui nécessite une assistance continue.
L’assuré doit prouver sa dépendance
Les sociétés d’assurances ou de prévoyances européennes ont beaucoup appris de leurs consœurs des États-Unis. C’est à l’assuré de prouver sa situation, en présentant les documents nécessaires.
Lesdits documents sont parfois difficiles à réunir lorsque l’on est dépendant. Les proches ont un rôle important pour limiter tout risque d’arnaque et éloigner les individus peu scrupuleux des personnes diminuées.
Le médecin de l’assureur est seul juge
Au final, le médecin de l’assurance détermine seul s’il y a effectivement dépendance ou non.
Bien que l’assurance-maladie classifie les dépendances en 6 états (GR1 à GR6), les assureurs ne sont pas obligés d’en tenir compte.
Les questions pièges du questionnaire médical
Certaines compagnies de prévoyance disposent d’un moyen efficace pour appliquer les clauses restrictives. Via un questionnaire médical subtil, elles se donnent une possibilité d’invoquer par la suite que l’assuré a effectué une fausse déclaration.
Faites donc attention aux :
- questionnaires simplifiés, destinés à gagner du temps : ils peuvent faire des raccourcis qui portent ensuite à confusion.
- questions vagues de type : « avez-vous connaissance de maladies ou malformations non mentionnées dans ce questionnaire » ? Maladie et malformation restent des termes vagues, ils peuvent être interprétées au détriment de l’assuré.
Des cotisations flexibles… à la hausse
Les contrats d’assurance dépendance précisent que les primes évoluent en fonction de l’âge et de la situation de santé de l’assuré.
Les plus mauvais contrats font en sorte que les assurés résilient leur souscription lorsque le rapport cotisations/risque n’est plus à leur avantage.
Autres choses à savoir sur l’assurance dépendance
Les garanties offertes par une assurance dépendance sont définies en fonction du degré de perte d’autonomie de la personne assurée. La plupart des contrats prévoient la couverture de deux niveaux de dépendance :
- la dépendance totale : lorsque l’assuré ne peut plus accomplir la majorité des actes de la vie quotidienne sans l’aide d’un tiers.
- la dépendance partielle : l’assuré a besoin d’assistance pour un ou plusieurs des actes de la vie quotidienne (AVQ).
En contrepartie du paiement de primes, l’assurance dépendance apporte diverses indemnités, telles que :
- la rente viagère : il s’agit d’une somme versée chaque mois à l’assuré jusqu’à son décès ;
- le capital dépendance : ce capital est versé en une seule fois. Tout comme la rente à vie, son montant dépend du degré d’autonomie et de termes du contrat.
Certains contrats d’assurance dépendance prévoient également la prise en charge partielle ou totale des frais d’hébergement dans un établissement spécialisé, tel qu’un EHPAD.
En conclusion, l’assurance dépendance est une prévoyance qui compense financièrement la perte d’autonomie de l’assuré, via une rente viagère ou un capital. Elle apporte ainsi des garanties de prise en charge adaptées au niveau de dépendance.Le contrat précise les critères de dépendance et l’assuré doit fournir des preuves de sa dépendance pour bénéficier des prestations. Le médecin de l’assureur évalue la dépendance en fonction d’une grille indépendante, distincte du GIR officiel. Certaines assurances utilisent des questionnaires simplifiés pour invalider le contrat, ce qui nécessite une vigilance accrue lors de la souscription. Les cotisations augmentent parfois selon l’âge et l’état de santé, incitant parfois l’assuré à résilier.
pagesjaunes vous en dit plus
Le guide de l’assurance dépendance répondra à toutes vos questions :
Notre fiche pratique choisir une assurance dépendance vous aidera à faire le tri dans les différentes offres.
Vous pouvez également choisir d’avoir recours à une aide à domicile.
Si vous avez plus de 60 ans et souffrez d’un handicap qui nécessite une assistance, vous pouvez obtenir l’APA (allocation personnalisée d’autonomie).